近日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》(以下简称《规划》)，对商业健康保险的发展作出了明确部署，强调商保要发挥补充保障作用，与基本医保衔接互补、差异化发展。
“十五五”时期，是多层次医疗保障体系走向健全的关键阶段，也是商业健康险转向功能提升的重要时期。商业健康险应当在整个体系中承担什么角色？《规划》给出的答案很明确：立足民生需求，锚定补充定位，重点覆盖基本医保尚未满足的保障缺口。
从近几年数据看，商业健康险保持了稳健增长。2025年，全国商业健康险原保费收入达到9973亿元，过去10年年均复合增长率超过20%，在售产品超过1.1万个，业务规模持续扩大，产品种类不断丰富，服务能力也有所提升。在政策支持和居民健康需求上升的双重作用下，商业健康险已成为医疗保障体系的重要组成部分。
但如果以更高标准衡量，当前商业健康险仍存在“保障功能不够强”的问题。2025年，商业健康险保费收入虽接近万亿元，但距离2020年提出的“力争超过2万亿元”的目标仍有明显差距。从赔付端看，2024年，全国卫生总费用达9.09万亿元，而商业保险赔付占比仅为4.5%。面对居民实际医疗支出，尤其是大病重病的高额费用，商业健康险的风险分担作用还未充分发挥出来。
《规划》强调“互补”定位，提出“鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展”“聚焦群众多样化需求，支持商保丰富产品供给”。
基本医保立足“保基本”，而基本医保目录外的自费药品、更高比例的住院报销、更优质的医疗服务资源以及更快捷的理赔体验，正是商保可以深耕的空间。这意味着，“十五五”时期，保险机构要重点发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度高的商保产品。要围绕群众多样化、个性化的健康需求，开发更有针对性的保障产品。而商业健康险要实现丰富产品供给，就需要在需求调研、数据分析、精算定价等基础能力上持续投入，避免产品同质化竞争，真正形成多层次、多梯度的产品体系。
《规划》强调，在风险可控、经营可持续基础上，积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。随着医疗科技进步，CAR-T疗法、肿瘤靶向药、质子重离子治疗等高价值服务不断涌现，为重大疾病患者带来更多治疗希望，但高昂费用也让不少患者面临经济压力。商业健康险如果能在这些领域持续发力，不仅可以提升参保人保障水平，也有助于在多层次体系中确立自身的不可替代性。
保险业在这方面积累了一定基础。10年前，商业健康险就已将超过百万元的CAR-T用药纳入责任清单。目前市场上大多数的主流医疗险产品包含了新技术、新药物、新器械的保障责任，涵盖了肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值技术。据初步估计，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续4年高速增长，年复合增长率达70%。这表明商业健康险在支持创新医疗（002173）支付方面具有较大潜力，也证明这一方向符合市场需求。
元股证券:ygzq.hk股票投资配资不过也要看到，与创新药械支付需求的快速增长相比，当前商业健康险的实际支付作用仍然有限。在保障深度、支付范围、普惠性和可及性方面，距离成为高价创新药和前沿疗法的重要支付方还有不小差距。下一步，行业需要解决的不仅是“能不能保”的问题，更是“怎样保得更广、更稳、更可持续”的问题。这要求保险机构提升精细化定价、健康管理和支付协同等能力，在产品设计、风控机制和服务模式上形成更成熟的体系。
《规划》还提出，依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。长期以来，商业健康险在理赔、核保、控费等环节存在信息不对称、数据割裂等问题，既影响消费者体验，也制约了保险公司产品设计和风险管理能力的提升。推动医保与商保在数据和结算方面顺畅协同，有利于降低理赔门槛、提高赔付效率，也有助于推动商业健康险从单纯的“事后赔付”向“全过程健康保障服务”延伸。
对保险机构而言炒股执行力，“十五五”时期既是发展机遇期，也是能力重塑期。《规划》为商业健康险厘清的方向，就是回归“补充”定位、强化“补位”功能。只有真正立足基本医保之外的保障缺口，在产品供给上从“有没有”转向“准不准、强不强、实不实”，商业健康险才能在“十五五”时期实现从量的积累到质的提升，更好补齐多层次医疗保障体系中的短板。
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